Waardenwerk 2014-56

Lezing Sadik Harchaoui op conferentie Werk dat deugt en deugd doet Universiteit voor Humanistiek op 12 november 2013
(Co-auteur lezingtekst Rienk Janssens)

Dit artikel is bedoeld als een presentatie, in dialoog met onderwijsfilosoof Gert Biesta, van de vragen die ik in het kader mijn promotieonderzoek aan de Universiteit voor Humanistiek probeer te beantwoorden. Ik zal laten zien dat de good education die Biesta voor ogen staat een meer fundamentele en meer verfijnde opvatting van affectiviteit veronderstelt dan die welke tot nu toe in moderne wetenschappelijke theorievorming gebruikelijk is. Gaandeweg zal ik duidelijk maken op welke manier het aloude passietraktaat van Thomas van Aquino onze waarneming kan scherpen voor wat er emotioneel in onderwijssituaties gebeurt. Dit doe ik aan de hand van twee voorbeelden, ontleend aan mijn eigen ervaring in het onderwijs.

Waarom is de financiële wereld alle waarden vergeten, behalve die van de financiële winst? Waarom geloofden we daarin? En kan het anders? Vanuit die vragen schreef theoloog en journalist Arjan Broers Geld en Goed. Lessen voor welwillende kapitalisten. Over zijn 'tournee' langs zaaltjes vol mensen 'die ernaar snakken om mee te mogen denken en doen'.

Rheden. Assen. Nijmegen. Oss. Alphen aan de Rijn. Groningen. Eindhoven. Hattem. Zwijndrecht. Vught. Ik voel me soms een muzikant op tournee. Waar speel ik deze week? En dat het vaak kleine zaaltjes zijn, in of bij een kerk, of in een smoezelig buurthuis, of bij een leesgroep in een villawijk, dat maakt mij niet uit. En van een zaal studenten kom ik net zo enthousiast thuis als van een groepje krasse senioren.

De discussiegroep 'Het Medisch Model' werd opgericht in 1978, een tijdstip waarop de psychiatrie op zijn grondvesten schudde. De ontwikkeling die daartoe had geleid begon in de loop van de jaren zestig en bloeide op in de jaren zeventig. Het was een in meerdere opzichten unieke periode in de geschiedenis van de psychiatrie. De beweging die op gang was gekomen werd antipsychiatrie genoemd, maar kan naar mijn idee beter kritische psychiatrie heten. Er was een opgewonden en felle kritiek op de psychiatrische inrichtingen en op gangbare concepten zoals het medisch jargon van ziekte en therapie. Maar anderzijds ook een groot optimisme over de verwachte successen van de noodzakelijk geachte vernieuwingen in het denken en de praktijk. Het medische ziekteconcept, men noemde dat toen 'het medische model', werd voor de psychiatrie onjuist en schadelijk gevonden. Gewezen werd op de ziekmakende structuren van de maatschappij (het 'sociale model') en hoe die onzichtbaar werden gemaakt door het individualiserende medische model.

In dit artikel onderzoek ik de relatie tussen professionaliteit en democratie. Ik laat zien hoe er in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw een democratisering van de traditionele conceptie van professionaliteit heeft plaatsgevonden met betrekking tot de relatie tussen professionals en hun cliënten en de relatie tussen professionals en de samenleving. Ik analyseer vervolgens drie meer recente ontwikkelingen in professionele domeinen: de opkomst van klantgericht denken; de opkomst van een afrekencultuur; en de opkomst van 'evidence-based' werken. Ik betoog dat in ieder van deze gevallen geen sprake is van een verdere democratisering van het professioneel handelen maar van wat ik aanduid als een post-democratische verstoring van professionaliteit. In een laatste stap geef ik een aantal suggesties voor de manier waarop het democratische karakter van professioneel handelen weer herwonnen zou kunnen worden, waarbij ik vooral wijs op een intrinsieke relatie tussen professioneel handelen en democratisch handelen.

De democratisering van klassieke professionaliteit

Het klassieke argument voor professionele autonomie, dat wil zeggen voor de idee dat professionals zelf zeggenschap dienen te hebben over hun werk, berust op drie pijlers (zie bijvoorbeeld Freidson 1994). Allereerst is er het argument dat het werk van professionals zich onderscheidt van dat van veel andere beroepen omdat het is gericht op het bevorderen van menselijk welzijn. Dit laat al zien dat professionaliteit niet louter technisch van karakter is, maar altijd ook een normatieve dimensie bevat, aangezien de bepaling van wat als welzijn geldt altijd een waardengeladen kwestie is. Ten tweede is er het argument dat het werk van professionals zich onderscheidt van veel andere beroepen omdat het (zeer) specialistische kennis en vaardigheden vereist, wat een van de redenen is waarom de opleiding van traditionele professionals (dokters, rechters, priesters) van oudsher aan de universiteit plaatsvindt. Ten derde is er het argument dat het werk van professionals zich onderscheidt van dat van veel andere beroepsgroepen omdat professionals werken in relaties van gezag en vertrouwen, een gedachte die onder andere tot uitdrukking komt in de idee van het beroepsgeheim. De drie genoemde pijlers constitueren enerzijds een definitie van professionaliteit en verschijnen daarom steeds in de discussie wanneer nieuwe beroepsgroepen zich als professies wensen te zien dan wel zich tot professies wensen om te vormen of te verheffen. Anderzijds vormen de drie genoemde pijlers ook een rechtvaardiging voor een geclaimde bijzondere status van professies en voor de daaraan gekoppelde infrastructuur van professionele zelfregulering.

De klassieke configuratie van professionaliteit beschouwt professies als sterk gesloten en naar binnen gerichte gehelen die weliswaar belangrijke functies voor de samenleving vervullen maar in zekere zin geïsoleerd van die samenleving opereren. In deze configuratie onttrekken professies zich daarmee structureel aan democratisch controle op hun functioneren. Een belangrijk aspect van de infrastructuur van klassieke professies is immers dat professies zelf controle uitoefenen op de kwaliteit van het professioneel functioneren, middels controle van zowel de opleiding als de toegang tot de professie en, bij professioneel falen, ook de 'exit' uit de professie. Zowel de jure als de facto zijn professies daarmee machtige gehelen, zowel in de macht die ze over zichzelf hebben als de macht die ze hebben over centrale domeinen van menselijk welzijn. Daarmee wordt begrijpelijk hoe de relaties van gezag en vertrouwen die kenmerkend zijn voor de professies maar al te snel om kunnen slaan in ongerechtvaardigde machtsuitoefening en machtsmisbruik.

Wanneer we op deze manier naar professies kijken, wordt zichtbaar dat er sprake is van een fundamenteel democratisch 'tekort.' Dit democratische tekort is in de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw aan de kaak gesteld en 'opgebroken,' deels door cliënt- en patiënt-emancipatie (bijvoorbeeld in de medische zorg en de psychiatrie) en deels door veranderende inzichten over en nieuwe definities van lichamelijke en geestelijke gezondheid en menselijk welzijn (zoals bijvoorbeeld in de anti-psychiatrie; zie Blok 2004). Deze ontwikkelingen, die deel uitmaakten van bredere emancipatiegolven in de samenleving (waaronder ook de studentenrevoluties van 1968 en de opkomst van de anti-pedagogiek), stelden vooral de ongerechtvaardigde machtsuitoefening en het machtsmisbruik binnen professionele praktijken aan de kaak en waren daarmee uit op wat we een democratische herdefinitie van de relatie tussen professional en cliënt/patiënt zouden kunnen noemen.

In de mate waarin na de Tweede Wereldoorlog veel professies verweven raakten met het 'project' van de verzorgingsstaat en daarin in toenemende mate een centrale rol in gingen spelen (zie bijvoorbeeld Van Doorn & Schuyt 1978) vond er ook een verschuiving plaats van een strikte oriëntatie op de behoeften van individuele cliënten en patiënten naar ruimere vragen over de rol van professies en professionals met betrekking tot het algemeen welzijn - of in het Engels 'the common good.' Ook dit kan worden gezien als een democratiserende impuls waarbij professies in democratische verantwoordingsrelaties met cliënten, patiënten en uiteindelijk de samenleving als geheel werden geplaatst.


Drie post-democratische verstoringen

Deze beknopte geschiedenis van de ontwikkeling van professies is allereerst belangrijk om zichtbaar te maken hoe er in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw een democratisering van de klassieke configuratie van professies heeft plaatsgevonden, zowel via een herdefinitie van de relatie tussen professional en cliënt/patiënt als via een herdefinitie van de relatie tussen professies/professionals en hun maatschappelijke omgeving. Inzicht in deze ontwikkelingen is echter ook van belang voor een goed begrip van wat ik in het navolgende wil karakteriseren als de post-democratische verstoring van democratische professionaliteit. Ik heb drie verstoringen op het oog - verstoringen die op het eerste gezicht in het verlengde lijken te liggen van de eerdere genoemde democratiserende ontwikkelingen maar die in feite juist een bedreiging vormen voor de democratisch dimensie van professioneel werk. Het betreft hier: (1) de transformatie van cliënten, patiënten en ook van studenten tot klanten; (2) de transformatie van een democratische verantwoordingscultuur tot een technisch-bureaucratische afrekencultuur; en (3) de transformatie van professionele kennis tot 'evidence' (en het eraan gekoppelde fenomeen van 'evidence-based' werken).

Deze ontwikkelingen, die ik hieronder in meer detail zal bespreken, dienen begrepen te worden tegen de achtergrond van de transformatie van de verzorgingsstaat en de opkomst van neo-liberale vormen van besturen en regeren. De transformatie van de verzorgingsstaat - zelf deels het gevolg van teruglopende publieke middelen (de oliecrisis) en deels het gevolg van ideologische interventies zoals de conservatieve idee van de kleine staat ('Thatcherisme', zie Faulks 1998) heeft een verschuiving teweeg gebracht van een oriëntatie op sociale rechtvaardigheid en solidariteit ('the common good') naar de idee van de overheid als de verstrekker van een beperkt pakket van publieke diensten en voorzieningen. Het neo-liberalisme heeft daarbij de rol van de overheid in belangrijke mate geherdefinieerd als die van de 'regulator' van de markt van publieke diensten en voorzieningen, waarbij het niet langer gaat om een substantiële (en dus politiek-democratische) definitie van de 'common good' maar om formele noties zoals 'kwaliteit,' 'keuze' en 'de klant is koning.' De overheid is hier niet langer een centrale actor in het politieke debat over de 'common good' maar wordt een proces-manager van de 'markt van welzijn en geluk' (Achterhuis 1979) die het als haar belangrijkste taak ziet om via standaards en inspectie de kwaliteit van de aangeboden 'producten' te garanderen. Kwaliteit wordt daarbij in strikt formele zin geoperationaliseerd, dat wil zeggen als de situatie waarin een bepaalde praktijk of manier van werken aan de standaards voldoet, maar waarbij de vraag of die standaards zelf betekenisvol zijn letterlijk 'buiten de orde' is.
 

In het vorige nummer van Waardenwerk beschreef ik de uitkomst van een onderzoek naar het gezag van de politie (van Amsterdam-Amstelland) op straat, in haar ontmoetingen met burgers. Dit straatgezag bleek groot en van een bijzondere vorm, een communicatief gezag. Maar als het politiegezag niet tanende is, dienen zich meteen de volgende vragen aan. Hoe kan het dan dat we in de media zo vaak het tegendeel horen? En hoe verhoudt zich dit feit met alle berichten over gewelddadigheid tegen gezagsdragers, óók tegen de politie? Functioneert het gezag nu wel of niet? In dit artikel wil ik laten zien dat we deze belangrijke vervolgvragen niet goed kunnen beantwoorden als we alleen maar kijken naar de gezagsuitoefening. Pas door de aandacht te verleggen naar de kant van de gezagstoekenning, de kant van de burgers, ontstaat een helder beeld. En kan ook een oplossing van de gezagsproblemen in beeld komen.

Het begrip normatieve professionaliteit neemt een belangrijke plaats in het onderzoek op de Universiteit voor Humanistiek. Tot nu toe is het begrip vooral toegepast bij analyses van het functioneren van professionals in organisaties. Normatieve professionaliteit komt echter ook tot uiting in het professioneel handelen van professionals in een begeleidingsrelatie of in een pedagogische relatie met leerlingen en studenten. In dit artikel besteden wij aandacht aan deze meer vakinhoudelijke component van normatieve professionaliteit en aan het object van interventies, in dit geval leerlingen in het voortgezet onderwijs.

In aansluiting op het themagedeelte over Frans de Waal in het vorige nummer van Waardenwerk, gaat Harry Kunneman in deze bijdrage langs twee lijnen in gesprek met Frans de Waal: om te beginnen in de vorm van een aantal schriftelijke vragen over zijn laatste boek De Bonobo en de tien geboden, waarop de Waal antwoord geeft. Vervolgens in de vorm van een poging om de betekenis van zijn werk te plaatsen in de context van de 'tweede postmoderniteit.'

Voor artsen die psychiater willen worden is de opleiding tot in de puntjes geregeld. Ambachtelijke en ethische inzichten, kennis, vaardigheden, samenwerking met verpleegkundigen en alle andere in de GGZ werkzame disciplines worden in de stages onder zorgvuldige begeleiding geleerd. Men moet leren om te gaan met alle mogelijke gevoelens die in het contact met patiënten kunnen ontstaan en hoe de aios (arts in opleiding tot specialist) eigen grenzen kan herkennen en bewaken. De aios moet leren een therapeutisch contact op te bouwen en diagnostiek te beoefenen door praktijkervaring op te doen. Er is een uitvoerig opleidingsreglement (de versie uit 2009 telt 149 bladzijden!) waarin omschreven is waaraan de opleiding moet voldoen, welke stages moeten worden doorlopen, welke cursussen gevolgd moeten zijn en hoe de aio getoetst en beoordeeld moet worden. In de opleidingseisen klinkt in de loop der jaren een steeds dwingender indoctrinatie door. De eisen worden steeds gedetailleerder uitgewerkt met als doel dat psychiaters zoveel mogelijk hetzelfde weten en kunnen. Die trend is begrijpelijk vanuit de gedachte dat het een zwakte is van de psychiatrie dat de beroepsuitoefening zo verscheiden is en dat de psychiatrie zich kenmerkt door verschillen in overtuiging van de beoefenaars ervan. Richtlijnen, protocollen, zorgpaden en wat dies meer zij schrijven voor wat zowel beginners als gevorderden moeten doen in allerlei situaties. In de opleiding werden landelijk uitgevoerde kennistoetsen geïnstitutionaliseerd, waardoor de nadruk nog veel sterker ging liggen op een gemeenschappelijk kennispakket. Men moet de richtlijnen goed kennen om te slagen voor de toets.

Inhoudsopgave

In dit verkennend essay probeer ik een weg te zoeken uit de impasse waarin veel discussies en ontwikkelingen binnen het brede veld van de psychiatrie lijken te zijn aangeland. Betoogd zal worden dat het gaat om een impasse tussen twee perspectieven: enerzijds dat van een wetenschappelijke normering en anderzijds dat van een zorg-normering. Ik pleit ervoor en beargumenteer dit laatste perspectief het grootste gewicht te geven. Dit doe ik als een betrokken buitenstaander, als een filosoof die al decennia in en rond de GGZ werkzaam is en juist als filosoof gefascineerd is door al die vraagstukken waar 'de psychiatrie' het moeilijk mee heeft. Die fascinatie vanuit de filosofie impliceert ook een soms forse abstrahering van de vaak heel concrete vragen binnen dat veld van de psychiatrie.
Het lijkt me voor zowel binnen- als buitenstaanders duidelijk dat het vakgebied van de psychiatrie geplaagd wordt door een groot aantal moeilijk- tot niet-oplosbare vraagstukken.

Het mag opmerkelijk heten dat de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) in twee profielschetsen psychiater (1996 en 2005) duidelijk heeft willen maken dat de psychiater een medisch specialist is. Want twee profielschetsen met dezelfde boodschap is vreemd. Eigenlijk is zo'n profielschets überhaupt merkwaardig. De beroepsgroepen van internisten en neurologen zouden nooit op een dergelijk idee komen. Er is blijkbaar iets mis met de zelfdefiniëring van de psychiater en met diens beeldvorming in de gezondheidszorg en de politiek. Dat psychiaters wellicht bevreesd zijn voor een soft imago als 'praatspecialisme' zou geconcludeerd kunnen worden uit het concept van de tweede profielschets waarin de psychiater wordt gedefinieerd als 'hersenspecialist'. Dat voorstel heeft het uiteindelijk niet gehaald maar het geeft aan dat veel psychiaters hun vak graag als 'hard' willen zien, even solide als de andere medische specialismen. Ogenschijnlijk in tegenspraak hiermee wil ik in dit essay betogen dat de psychiatrische diagnostiek en behandeling een narratieve structuur hebben, dat wil zeggen bepaald worden door taal, interpretatie en waardenkwesties. In deze ideaaltypische benaderingswijze blijft de psychiatrie als een medisch specialisme overigens herkenbaar. Wel zal duidelijk worden dat de narratieve structuur haar meer beschouwelijk maakt. Zeker niet 'softer' maar wel geloofwaardiger.

Arjan Broers, Geld en goed. Lessen voor welwillende kapitalisten Vught: Sakandalon 2013, 150 p. ISBN 978-94-90708. €18,50 (2e druk)

In het boek Geld en Goed. Lessen voor welwillende kapitalisten onderzoekt journalist en theoloog Arjan Broers de financiële crisis vanuit een moreel perspectief. Het oorspronkelijk uit de Wereldraad van Kerken voortgekomen Oikocredit dient daarbij als richtinggevend voorbeeld. De 'Ecumenical Development Cooperative Society Oikocredit is oorspronkelijk opgezet als een ethisch beleggingsfonds met name actief in ontwikkelingslanden. Na een moeizame aanloop is deze internationale organisatie steeds succesvoller geworden. Sinds 2007, het jaar dat de kredietcrisis begon in de VS, is het beheerde kapitaal zelfs verdubbeld (zie hun website, www.oikocredit.nl)

Met genoegen presenteren wij het eerste nummer van de tweede jaargang van Waardenwerk. Dit nummer opent met een themagedeelte over waardenwerk in het onderwijs. In de eerste bijdrage bespreekt Gert Biesta het democratisch tekort dat verbonden is met traditionele opvattingen van professionaliteit. Dit democratische tekort is in de jaren zestig aan de kaak gesteld en 'opgebroken' in het kader van de bredere maatschappelijke emancipatiebewegingen. In het kader van de transformatie van de verzorgingsstaat en de opkomst van neoliberale vormen van bestuur zijn echter in zijn ogen drie 'post-democratische verstoringen' opgetreden van deze democratische impuls, die verstrekkende gevolgen hebben gehad.

In zijn Essays on Fashionable Diseases wees de Schotse arts James Makittrick Adair in 1786 op de invloed van een eerder verschenen boek over nervous diseases (van Robert Whytt, 1764). Vóór de publicatie van dat boek, schreef Adair, hadden mensen zelfs geen idee dat ze zenuwen hadden, maar '... a fashionable apothecary of my acquaintance, having cast his eye over the book, and having often been puzzled by the enquiries of his patients concerning the nature and causes of their complaints, derived from thence a hint, by which he readily cut the gordian knot - "Madam, you are nervous"; the solution was quite atisfactory, the term became fashionable...'

'Vijftig tinten blauw' flitst er langs op mijn beeldscherm. Geen reclame voor hardhandige slavinnenseks maar een nieuwe slogan van de webshop waar ik wel eens kleding bestel. Zou het aantal bestellingen van spijkergoed hierdoor kwadratisch omhoogschieten? De lentezon verhoogt het libido van menigeen, dus wie weet.
Vorige maand las ik in de krant dat er spijkerbroeken zijn gefabriceerd van spijkerstof die gedeeltelijk bestaat uit gerecyclede petflessen. Ongeveer acht flessen gaan er in een zo'n spijkerbroek. Deze exemplaren kunnen in plaats van gekocht ook geleased worden. Het leasen kost vijf Euro ('twee biertjes') per maand en na een jaar kun je hem desgewenst inruilen voor een nieuwe. Een slogan is zo verzonnen: 'Een echte held kiest voor een spijkerbroek met statiegeld'.